一份重疾险理赔纠纷案近日在北京市东城区人民法院审结，法院判定，保险公司因投保人边先生以细胞病理学检查（俗称“穿刺检查”）确诊癌症而拒绝赔付的行为不合理，应给付保险金6万元。
据了解，边先生于2024年8月31日购买了一份终身重大疾病保险，基本保险金额为30万元，合同约定的轻症赔付比例为20%。保险条款要求，对恶性肿瘤-轻度的确诊需经过组织病理学检查。
2025年7月21日，边先生通过穿刺活检术进行细胞病理学检查，被病理诊断为甲状腺乳头状癌。随后，他接受了甲状腺射频消融术治疗，并于同年8月21日出院。此后，边先生向保险公司申请理赔时遭到拒绝。保险公司认为，边先生未按合同约定提交组织病理学检查报告，不符合理赔条件。
边先生因此诉至法院，要求保险公司赔付保险金6万元。保险公司在庭审中辩称，组织病理学诊断是区分甲状腺癌具体类型、侵袭程度和分期的“金标准”，而细胞病理学诊断存在局限性，无法提供上述关键信息，因此其拒赔行为符合合同约定。
法院经审理认为，保险公司以边先生未提供合同约定的组织病理学检查报告为由拒赔，理由不能成立。
首先，从医学角度看，组织病理学检查并非确诊肿瘤的唯一手段。根据《中国肿瘤登记数据集标准》及《肿瘤专科护理学》等资料，细胞病理学检查是国家认可的合法确诊依据，且作为微创手术，其对患者的身体创伤更小。边先生已通过穿刺活检确诊为甲状腺乳头状癌，足以证明其疾病属于保险合同约定的理赔范围。
其次，在保险理赔案件中，被保险人的举证责任限于证明保险关系成立且发生保险事故。法院指出，保险公司将提交组织病理学报告作为理赔前提，属于过分加重被保险人的证明义务，有违公平原则。
最后，法院援引《健康保险管理办法》第二十三条规定指出，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。保险合同生效后，若被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病，保险公司不得以该诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。
基于以上理由，北京市东城区人民法院判决保险公司应向边先生支付保险金6万元。据悉，该判决目前已履行完毕。
法官提醒，随着医学技术的发展，对一种疾病的诊断和治疗方式日趋多元。重疾险的核心目的是为被保险人的医疗费用和经济损失提供保障，保险公司不应将单一的特定诊断方式作为理赔的限制条件，这不符合公平原则。同时，法官也建议投保人在购买保险时仔细阅读合同，特别是关于重大疾病的认定标准和诊断方式等核心条款。
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